生态评估在自闭症中的运用——胡翔老师

一、生态评估的概念及其目的

什么是生态评估？生态评估是通过观察与评价，针对儿童在其所属家庭、学校及社区等环境中所表现出各种行为和能力进行分析，以利于治疗目标及其方案设计的过程。它有几个特征：评估地点的灵活性，生态评估通常是以儿童当前或未来可能接触到的各种环境为主；评估结果的准确性，其他评估一般是在特定场合与特定个体发生交往时获得的儿童有关重要信息，而生态评估尽可能准确反映儿童在家庭、学校和社区的行为情况，提高干预的有效性；评估的个别化，生态评估强调儿童在生态环境中获得最适合的发展，注重于增进个人的能力。在2013年华师大自闭症学术论坛中，日本筑波大学园山繁树教授对生态评估的概括为：生态评估就是调查个体和环境的相互作用的理想状态，他的优点是指导目标和内容的选择都是直接有用的信息。（根据以上特征就可以看出），生态评估是行为评估的一种，行为评估就是以行为为视点，调查生活环境和行为产生的方法。生态评估包括了生活环境和生活方式：每天生活安排的评估；生活地图。

在生态评估中我们的操作方法通常是：通过问卷调查、行为观察来记录儿童的表现，也就是观察记录阶段；然后我们发现有必要可以改进的地方，也就是发现问题；并制定计划，实施计划，也就是解决问题；总结反思。

我们使用生态评估的目的：生态评估是通过观察记录的方式，去发现个体在某个技能上有必要改进的地方，并且从中可以分析得知个体目前的技能有哪些，必须掌握的技能有哪些，应该要提供指导的目标技能有哪些。生态评估的好处在于，他完成每一个目标技能完善后，可以再根据个体的年龄、未来可能接触到的环境或改变制定相应的目标，也就是同样的技能目标要求在不断提高，最终目的是能让个体更接近社会大众能接纳的范畴。在青聪泉我们希望通过生态评估的方法，通过观察记录的方式，去发现儿童在学校学习生活中需要改进的地方，在学校的生活自理方面有哪些需要提高，哪些目标技能需要单独指导。而更主要的目的就是通过学校的方法教会家长带着孩子在家庭生活及社区生活中如何发现问题、制定方案解决问题、及随着孩子不断成长学会提高目标。

二、了解自闭症

在美国精神疾病协会发布了国际权威的精神疾病诊断标准之一的DSM的最新版本DSM-5中自闭症谱系障碍被列为精神发育障碍这一大类别中的一种，并且阐明了自闭症谱系障碍的核心症状：多种环境中持续性的出现社会沟通和社交缺陷；局限的、重复的行为、兴趣或活动。目前用于自闭症康复训练的方法中结构化和行为矫正运用的比较广泛，生态评估也在逐渐被运用。

三、为何生态评估适合自闭症？

为什么生态评估适合自闭症呢？首先我们从生态评估的概念来看，他是行为评估的一种，是以行为为视点，而自闭症康复训练的目的之一也是行为------改变行为。然后我们从生态评估的特征来看，他具有评估地点的灵活性，我们自闭症儿童通常是在固定的人和固定的环境下学习技能的，通常他们在这样的模式下习得了技能，也只有在同样的人和环境下才会运用，而他们通常缺乏的是在各种环境中的运用，一旦换环境或人他们就不知如何运用，而我们通过生态评估的方法，在自然的场景中观察他们的表现，发现他们的问题。最后我们再从自闭症儿童学习特点来看，他们缺乏有序的，有组织的安排事情的能力，因此在教他们技能的时候很难一次性达到最终目标，需要一步一步提升，而他们的社会适应能力又比较弱，每达到一个小目标时，我们又必要带他再各种场景下尝试，那么尝试的阶段我们也需要用生态评估去做观察记录，这样才能有效制定下一阶段的目标。

四、生态评估的实际运用

我们如何去做呢？以下是青聪泉儿童的案例

案例：A儿童6岁，认知理解能力2-3岁，小肌肉能力3—4岁，表达能力2—3岁，以下是老师为他做的生态评估以及实施计划

1、观察记录

A儿童青聪泉生活评估

时间                          活动                          状况记录

8点45—9点                 到学校换鞋     自己拿鞋自己穿好再把换下的鞋放回鞋箱

9点—9点15                 早操课          可以自己完成

9点15—9点25               上厕所         可以自己完成但洗手过程很乱要大人提醒

9点25---10点25           上课                可以独立和老师上课并且很配合

10点25---10点35          大休               可以自己喝水、上厕所，但是洗手过程中乱要大人提醒

 10点35---11点35           上课                可以独立和老师上课并很配合

11点35---11点45          上厕所洗手            可以自己完成但洗手过程很乱要大人提醒

11点45---12点10          吃饭                  可以独立吃饭，但是看到其他小朋友碗里有他喜欢吃的食物，就会自己去夹。

                                                              而且每次吃鸡腿和虾的时候都要妈妈喂，不会自己拨虾及自己拿着鸡腿啃

12点10分---12点20        看电视                 可以坐好安静地看电视

12点20---1点50             睡觉                     安静睡觉

1点50---2点                 起床                   较松的衣服可以自己穿

2点15---3点10           上课                       可以好好上课很配合

3点10分---3点25         大休                     可以自己完成但洗手过程很乱要大人提醒

3点25---3点50           上课                       可以好好上课很配合

3点50                    放学                     自己背书包换鞋

2、发现问题：有必要改进的地方

从以上案例发现，A儿童洗手和吃饭是存在问题需要改进的。

3、制定计划实施计划

1）对于洗手的问题，从记录上来看，A儿童对于洗手的过程不清晰，要听指令才可以完成，但从此案例记录来看这位儿童自理能力还可以，年龄也有6岁了，那么目前给他制定洗手的目标可以是自己独立完成洗手，也就是没有任何提示的情况下。那我们按这位小朋友目前能做到的洗手步骤，把这个目标分解：开水龙头------小手放水里搓一搓----按洗手液------小手放水里搓一搓----关水龙头-----拿纸------擦手------把纸扔进垃圾桶，同时我们根据这些步骤把每个步骤拍成照片，这些照片要儿童一看到就知道模仿如何做。然后我们把做好的照片按顺序由上至下或由左到右（结构化中的策略---常规）贴在儿童洗手的旁边方便儿童能看到。在做之前，老师和家长必须先要确定儿童认识这些照片并且会模仿去做。当确认之后，刚开始在儿童每次洗手的时候，老师会在旁边一边指着相应步骤的照片一边口头指令儿童应该做的步骤，然后老师会逐步拿掉口头的指令只用手势指照片作为提示，接下来老师会逐步取消手势指照片的提示，引导儿童独立去看图片自己完成，最后老师会逐步拿掉照片的提示，如儿童有困难老师做相应动作引导儿童模仿，直至逐步拿掉所有辅助，A儿童独立完成洗手。在整个过程中，我们对于A儿童的进步和整个过程的完成都要给予强化。在整个过程中，通过生态评估来确定儿童需要改进的地方，根据自闭症的学习特点我们结合结构化的视觉策略、程序表和行为矫正原理中的塑造法和强化这些方法完成了A儿童的计划制定和实施。那么在针对这个问题的实施过程中我们也是发现了一些问题，A儿童每次小手放进水里搓一搓的时间他掌握不了，每次需要提醒，最开始老师有语言提示的阶段就发现这个问题，老师当时采取了数数的方法，每次要搓小手就开始数1、2、3、4、5，意思告诉他搓5下就可以了，A儿童很快明白了，后期老师语言指令拿掉的时候发现不数数的话儿童还是不行，于是老师其他语言提示都没有了，只有小手搓一搓这个环节给他提示，考虑到我们的目的是最终没有任何提示的情况下独立完成洗手，于是老师每次数数会有意识的延迟提示2秒引导儿童自己   数出来，再逐渐退掉数数的口头提示，结果显示这个方法是有用的。

2）对于吃饭，A儿童存在两个问题：随便去拿别人的菜、不能自己剥虾啃鸡腿

第一个问题：随便拿别人的菜，在制定这个行为改善方案中，我们想到了社交故事以及行为矫正原理中的正面行为支援方案，由于当时考虑到A儿童认知理解能力在2—3岁对社交故事的理解能力不够，所以当时就考虑只用行为矫正原理中的正面行为支援方案。正面行为支援方案是以前提为基本的方案，以“前提”为基础的方案用来改变环境或者要求，以与他人互动来减少挑战行为发生的可能性和增加成功率完成项目的可能性，在问题行为发生之前来调整事件——减低问题行为发生的可能性、增加所期待行为发生的可能性。用这个方法，首先我们要通过A-B-C量表来记录收集数据，确定儿童是因为什么原因会有自己去夹别人菜的行为的，分析显示是因为他看到别的小朋友碗里有他喜欢的菜，他要得到他喜欢的。那么知道的原因或者说是行为的功能，那么我们要制定替代方案，不难分析出替代方案可以是教他说“我要。。。”或者是告诉他是别人的不能要要吃自己的。然后我们再从社会常规来考虑这两个方案，第一个教他说“我要。。。”，也许现在是在学校，他这样说没问题大家会理解他，但是随着他慢慢长大，在外面也这样对别人说，是否合适呢？显然是不合适的，所以这个替代方案不适合在这个问题上。

我们再看第二个方案，告诉他这是别人的不能要，要吃自己的。这个方案显然很符合社会常规，但是介于这个孩子的理解能力，这句话或许对太长不好理解，所以在实施计划的初期我们不说那么长的句子就是说“吃自己的”。那么在环境上，我们学校是可以做到让他离别人远一点，尽量减少随便夹别人菜的行为的发生，但是又是社会常规问题，在外面我们是无法避免的，所以我们尽量不去改变周边环境，平时怎么坐还是怎么坐。于是我们最终方案就是：每次吃饭老师坐在他旁边，提醒他“吃自己的”并且要夸他，当发现他想要去夹别人的菜的时候马上拉着他的手告诉他“吃自己的”，当他吃自己的马上夸他。在刚执行这个方案的时候，A儿童其实并不明白什么是“自己的”，他只是在执行老师要求而已，考虑到自闭症儿童的学习特点------以操作性为主，操作中帮助理解，基于这点，我与家长沟通，在学校我一边执行我们的计划改善A儿童的这个行为，一边教家长我为何这样做，如何做等，并且指导家长在家中在哪些生活情景中去教这个正确的行为，同时用语言“吃自己的”做提示，让儿童从操作情景中去理解什么是自己的。我们的做法和教法要家校统一。

第二个问题，自己不会剥虾和啃鸡腿。为什么我们会认为这是问题，因为当时A儿童已经快到上小学的年龄，再过半年他就要去小学，在生态评估中也提到我们要考虑到儿童未来需要达到的能力，小学阶段家长是肯定不能去陪读的，所以这些生活自理方面的问题是要解决的。如果在小学，午饭吃这些东西他一定是不吃，然后就会饿肚子，饿了不舒服就会出现情绪问题等链锁反应。当时妈妈并没有觉得这是问题，老师和她分析后才恍然大悟，我们一起制定了实施计划。对于不会剥虾，老师确定是手指小肌肉的问题以及不知道方法，但是对于我们课堂中小肌肉手指的练习A儿童做的都不错，因此我们就打算让他从生活当中学习，最终决定先教他剥毛豆。

我们首先对剥毛豆任务分解，由于儿童认识毛豆但完全不会剥毛豆所以我们是每一步都需要手把手教，这个教的过程我们完全运用强化技术来帮助他学会每一步。刚开始为了降低难度让他更容易得到强化物，我们把毛豆稍微剥开一点口子。这个操作主要是在家里完成，老师把整个方案计划流程教会家长。家长每天会向老师汇报进程。儿童能完全独立剥毛豆了，我们就把毛豆变成了虾，其实剥虾对他来说更有动力，因为这就是他最喜欢吃的东西了，在剥虾的过程中，也是需要示范的，需要他模仿，再慢慢拿掉示范让他独立完成，刚开始不能用太小的虾，这样儿童会抓不好，容易有挫败感。在啃鸡腿方面，据妈妈说，是从来没有教过，但是考虑到他有这个能力，就直接辅助儿童拿鸡腿然后送嘴巴啃，很快就学会了。半年之后A儿童进了小学，妈妈和我们反映，还好提前教了剥虾、啃鸡腿，学校偶尔会吃虾，经常有鸡腿和排骨都是需要啃的，他完全没问题，每天都吃的饱饱的。在这个方案中，我们是受到生态评估的启发提前想到了儿童即将要接触的环境以及对现有能力评估后认为需要提高的技能，这样做我们不仅有效及时地提高了儿童生活自理能力，也为他今后进入新环境打下了基础，减少了他因为一些技能的不足而造成情绪的可能性。

一位自闭症患者的母亲---甄岳来老师写的“孤独症症儿童社会性教育指南”中提到：我们教育孤独症孩子的核心目标就是发展孩子的社会适应能力，这一目标是各种技能训练的统帅和灵魂。其社会适应能力的总目标可以分为两个基本的层次：一、社会生活自理；二、社会生活自立。”那么我们首先就要教会他们社会生活自理。在结束了青聪泉学习后，A儿童进入了小学，随着他年龄的增长，接触外界社会机会越来越多，他的生活地图不再是家和青聪泉，随着他年龄的增长外人不再觉得他还是个小孩子，对他的社会生活自理及个人自理的要求对越来越高，我们要考虑的是他是否可以融入社会生活至少是最基本的社会生活自理。比如说当时我们就A儿童上厕所的问题用生态评估的方式做了分析并制定了实施计划。通过观察记录当时A儿童上厕所的情况是：1、在学校和家里有便意时会自己独自去厕所，只有在上课的时候很急了才会主动表达。2、偶尔父母带他出去时，公共场合里基本都是爸爸妈妈问他是否去上厕所他才表达的，一般基本不表达。

以上关于上厕所的情况描述中，如果他还是3、4岁也许还不是很大的问题，但是生态评估中根据记录的情况，我们是需要根据儿童的年龄、未来发展或可能接触的环境来给儿童制定目标的，所以我们要分析，首先A儿童已经6岁多了，然后他马上就要去小学，也就是不可能有家长时刻跟着他了，最后他到了陌生地方不知道厕所在哪里的情况下是一定要表达自己要上厕所的意愿。结合这些我们最后制定了实施方案。针对这两个问题，我们需要解决的都是主动表达上厕所，我们的方案是：在家庭方面，双休日父母带儿童去公共场所，去之前故意给他多喝点水，再准备一张表示要上厕所的卡片放在儿童能自己拿到的地方，到了公共场所后，差不多离在家中喝水有半小时左右的时间了，父母可以指着儿童的那张上厕所的图卡提醒儿童，引导儿童说“我要小便”，然后马上让他去。这样可以经常在带他出去的时候做这样的训练，过程中要将图片的提醒慢慢撤掉，直到他能主动说出“我要小便”。在学校方面，我们在上小组课的时候，在儿童附近放一张上厕所的图卡作为提示，老师课前也给他多喝一些水，在差不多20分钟左右的时候老师可以指指他那张上厕所的卡片提醒他，引导他表达“我要小便”，这样让他有这样的场景练习。

以上案例中的这位儿童已经8岁了，吃饭独立完成并不会随便夹别人的菜了，在大部分场合能够主动表达上厕所，在公共场合洗手也能按照社会规则去完成了，而针对吃饭、洗手、上厕所这个问题我们现在要做的是继续用生态评估的方法，先去观察记录他目前在各个场所的现状，然后根据实际表现来制定符合未来发展的更高的目标，让他能自己解决更多的关于吃饭、洗手、上厕所的问题，帮助他更加接近社会能接纳的要求。